醫保結余是否夠用　報銷比例可有封頂　保險公司風險何在

　　●大部分地區都是有一定醫保結余的

　　●高保障的模式可能在各地參照時會有所調整

　　●保險公司應該說是薄利，虧損倒也不一定

　　大病保險正以罕見的力度向前推進。

　　在大病保險的指導意見發布后第5天，9月3日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會等六部委在北京聯合召開開展城鄉居民大病保險工作電視電話會議，貫徹落實《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》文件精神，啟動和部署城鄉居民大病保險工作。

　　由于與自身利益密切相關，這項醫改新政引發了公眾的強烈關注，但同時，由于對這一模式的生疏，很多疑問也顯現出來。

　　醫保結余是否夠用

　　目前，這一大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。盡管從群眾個人的角度看，并沒有新增繳費負擔，但醫保結余資金是否夠用呢？

　　天津南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來昨日在接受《國際金融報》記者采訪時分析，從前期的調研情況看，大部分地區都是有一定結余的，這方面不用太擔心，一方面未來城鄉居民醫保和新農合的繳費會有一個自然增長，而對于結余不足或沒有結余的地區，《指導意見》中則規定，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　　記者注意到，《2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2011年末，城鎮居民基本醫療保險基金累計結存497億元；《2011年我國衛生事業發展統計公報》顯示，2011年度新農合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元，全國新農合基金支出1710.2億元。記者初步測算，2010年、2011年，新農合基金兩年累計結余為457.9億元。另有專家指出，截至目前，城鎮居民醫保基金結余與新農合基金的結余匯總已達1300億元。

　　“之前大家可能比較擔心中西部落后地區的資金問題，但實際上，結余還是很高的，因為這些地區的醫療需求不是特別旺盛。”朱銘來指出。

　　報銷比例上無封頂？

　　大病醫保是否可以突破報銷封頂？這是多數最關注的問題。從此次醫保新政的藍本——“太倉模式”中可以清晰看到類似的具體做法。

　　據介紹，去年7月，江蘇太倉大病補充醫保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業保險公司經辦，為個人自付醫療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。

　　分析人士指出，太倉大病保險的特點在于，突破了病種和報銷封頂線的限制，按個人實際支付的醫療費確定補償標準。此外，醫保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數，大大提高了實際報銷比例。

　　但“太倉”這種相對高保障的模式可能在各地參照時會有所調整。按規定，開展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實施,提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

　　朱銘來告訴記者，實際上，對于要不要封頂這個問題，業內一直有著不同看法。雖然實施大病保險的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風險的角度，還是要適當控制一下，將來還會有大病救助機制進行對接。

　　此外，記者注意到，近日，北京市人力社保局局長張欣慶在接受媒體采訪時透露，北京已有初步設想，在參保人員已經繳存的社會保險基金中拿出一部分錢，形成一個基金，去購買保險公司的商業醫療保險。患有重大疾病的參保人員醫療費用超過起付線之后，首先享受基本醫療保險的報銷，減輕一部分負擔，再通過商業醫療保險進行“二次報銷”。目前正在調研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種。這項政策有望于明年出臺。

　　保險公司風險何在

　　這項對普通民眾而言絕對有利的政策為何醞釀多年才出臺？這其中，除了籌資之外，給付風險也是一個不得不考慮的因素。

　　盡管社會醫保此次向商業保險公司敞開大門，也被保險業視為一次重大的契機，但業內人士多認為，這并不是一個高利潤的項目。

　　“應該說是薄利，虧損倒也不一定。對于參與的保險公司而言，項目的利潤率、管理費用率等，都需要有一個限定。”朱銘來分析說。

　　按照政策規定，符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。

　　但對于這一點，朱銘來認為，如果賠付率過高，超過預期，就應從基金中劃撥資金來彌補。一定要防止再出現像“交強險”那樣的狀況。隨著未來支出的加大，基金應作為最后的補償。

　　值得注意的是，朱銘來告訴記者，一旦這一大病保險制度建立起來，在短時期內，醫療需求可能會有爆發式增長，因此，這一制度在定價、報銷的比例、門檻等方面要充分考慮，使其具有長期性。

　　此外，與城鎮職工大病醫保比較相似的一點是，城鄉居民大病保險能否長久運行下去，也取決于醫院醫療費用的控制。在個人醫療保障水平提高的情況下，更要控制過度醫療行為的發生。