中國保監(jiān)會近日發(fā)布的情況通報顯示，前三季度，財產(chǎn)險理賠糾紛事項共計3873個，占財產(chǎn)險合同糾紛投訴的80.69%；涉及人身險理賠給付投訴共計1237個，占人身險合同糾紛的27.84%，主要表現(xiàn)為保險責任認定不合理等。

　　“保險易買理賠難”，理賠糾紛已成保險消費者投訴的“重災區(qū)”。業(yè)內(nèi)人士認為，信息不對稱，保險公司設(shè)置一些限制性條款甚至進行誤導銷售，是導致保險責任認定不合理和理賠難的重要原因。

　　信息不對稱 理賠爭議多

　　據(jù)報道，2011年5月，支女士所在單位為其購買了太平洋保險公司的團體人身意外保險。一個月后，支女士在公差途中發(fā)生意外交通事故，事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，經(jīng)中國人民武裝警察總隊醫(yī)院鑒定，支女士為七級傷殘。

　　然而，當支女士找保險公司理賠時，才發(fā)現(xiàn)“七級傷殘”另有說法。根據(jù)雙方所簽的保險合同，七級傷殘為手指缺失或機能喪失，只有在身體部分缺失或機能喪失以及完全喪失自理能力情況下才能獲得賠付。也就是說，對于多數(shù)意外造成的身體損傷，太平洋保險皆可以此為由拒賠。

　　北京明亞保險經(jīng)紀保險經(jīng)紀人易利紅告訴《經(jīng)濟參考報》記者，醫(yī)院的定義和保險公司的定義不一致，這就產(chǎn)生了“信息不對稱”問題。保險公司通常都會在合同條款后附上《殘疾程度與保險金給付表》，列明什么情況屬于幾級傷殘。而保險行業(yè)認定的傷殘范圍一般要比醫(yī)學上界定的傷殘范圍要窄，醫(yī)院出示的傷殘證明，可能并不符合保險公司的理賠條件。

　　易利紅說，保險公司所列的殘疾程度，基本是機體的某部分缺失，或者是機能永久完全喪失。而案例中事故造成支女士頸2椎體骨折、寰樞關(guān)節(jié)半脫位等，從醫(yī)學角度來講經(jīng)過治療是可以康復的，如此看來不符合保險公司的殘疾程度，達不到賠付標準。

　　類似的案例并不少見。記者在某保險論壇上看到，高女士2006年購買了一份防癌險，2012年被北京人民醫(yī)院診斷出“滋養(yǎng)細胞腫瘤”，并多次在醫(yī)院進行化療。當高女士提出賠付要求時，保險公司表示，依據(jù)防癌險條款關(guān)于“任何癌前病變”之釋義與世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》的惡性腫瘤范圍，高女士的申請不屬于賠付范圍，決定不予給付癌癥關(guān)懷保險金。

　　“投保人平時缺乏對保險知識的了解，導致信息嚴重不對稱的情況發(fā)生。”明亞保險經(jīng)紀保險經(jīng)紀人楊岷分析，加上保險公司為了保費規(guī)模而采取相對簡單的推銷方式，最終導致客戶糊里糊涂買了保險，出險后才發(fā)現(xiàn)原來保障范圍并非自己所想的那樣。

　　北京明亞保險經(jīng)紀銷售總監(jiān)郭沖告訴《經(jīng)濟參考報》記者，客戶對保險合同的條款理解相對會感覺比較晦澀難懂，需要專業(yè)人士解讀才能詳細理解條款的內(nèi)容。雖然現(xiàn)在保險公司都把合同條款明示給客戶，關(guān)鍵的一些條款也都做了重點警示，但很多客戶還是不能詳細閱讀并了解已購買保險的賠償范圍。

　　郭沖說，現(xiàn)在保險行業(yè)協(xié)會不斷規(guī)范保險條款的定義，推出了人身險、投資型保險、重疾險等的標準定義規(guī)范，并鼓勵保險公司將保險條款定義解釋通俗化，減少條款晦澀部分，標準化條款定義，力求減少歧義。