意外險的賠付要看“死因”

　　倪先生分別投了3份人身保險，其中壽險保額74萬元，意外傷害保險保額30萬元。今年5月份倪先生因頭痛駕車去醫(yī)院看病，途中突發(fā)暈厥，曾撞倒路邊的障礙物，被120送到附近醫(yī)院，CT檢查發(fā)現(xiàn)其“蛛網(wǎng)膜下腔出血”，后轉(zhuǎn)診到省立醫(yī)院。在此期間，倪先生處于深度昏迷，最終搶救5天無效身故。

　　保險公司在了解到倪先生的情況后，依據(jù)醫(yī)學(xué)資料認(rèn)定其死亡原因是“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭”，作出疾病身故的判斷，最終給付其家人身故保險金74萬元。

　　然而得知理賠結(jié)果，倪先生的家人表示不解，他們認(rèn)為，意外險也應(yīng)該賠，并表示，倪先生是在自己開車去醫(yī)院看病途中昏迷，應(yīng)該為意外導(dǎo)致腦出血身故。

　　疾病致“意外”不是意外身故

　　合眾人壽保險專家表示，保險合同約定的意外是指外來的、突發(fā)的、非疾病、非本意的使身體遭受傷害的客觀事件，并以該客觀事件為直接原因?qū)е缕渖砉驶驓埣病！叭粼谏鲜鍪吕��?dāng)中，當(dāng)事人是由于車輛駕駛當(dāng)中的車禍意外等造成的死亡，則是屬于意外險的理賠范圍。而根據(jù)醫(yī)院認(rèn)定的相關(guān)結(jié)果，當(dāng)事人的死亡原因是自身疾病所造成的，并不是車禍這件事情本身所造成的，所以意外險不賠。”

　　相關(guān)醫(yī)務(wù)人員解釋，倪先生發(fā)病后醫(yī)院病歷記載無頭部外傷改變(如頭皮外傷或顱骨骨折)，而此前的CT檢查提示倪先生蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　根據(jù)120接診記錄及住院病歷均描述為突發(fā)暈厥，特別是死亡病歷記載得很清楚，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血-腦疝-中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，所以保險公司由此認(rèn)定為疾病身故，并認(rèn)為僅憑倪先生的家人主張有外傷史不能認(rèn)定為意外身故。

　　據(jù)醫(yī)學(xué)專家介紹，蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%~80%屬于外科范疇。

　　保險專家解釋，此案當(dāng)中倪先生發(fā)病至死亡僅5天，發(fā)病后1小時就進(jìn)入深度昏迷，起病急，上述各種情況符合消費(fèi)者一般理解上的“意外”(意料之外)，但與保險合同條款約定的意外(外來、突發(fā)、非疾病、非本意的)有較大差距。盡管存在車禍外傷病史，但是沒有意外頭部受傷、并足以造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的證據(jù)，所以醫(yī)學(xué)認(rèn)定其真正的死亡原因是自身的疾病所造成的。

　　記者了解到，在不少理賠案件中出現(xiàn)被保險人原因不明身故，而保單受益人會主張意外身故理賠，但保險公司往往按疾病身故處理，從而產(chǎn)生糾紛。根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，受益人在申請理賠時須提供與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度證明的義務(wù)。專家表示，這類事故發(fā)生后，受益人可及時通知保險公司，并做好現(xiàn)場保護(hù)和提供固定證據(jù)。

　　意外險難賠猝死

　　近來，年輕人或者白領(lǐng)猝死的消息不時見諸報端，一些投保人紛紛希望通過意外傷害保險分散這一風(fēng)險。但保險專家指出，猝死絕大部分都是當(dāng)事人自身疾病原因所造成的死亡，所以很難通過意外險進(jìn)行賠付。

　　“一般來講，死亡有兩種，意外死亡和疾病死亡。猝死雖然屬于突發(fā)的、非本意的，資料顯示，七成以上猝死的原因不是外來的，更不是非疾病導(dǎo)致的，所以不符合意外險定義。”值得注意的是，盡管意外險不能賠，但是壽險是可以賠的。“保險專家建議，壽險是以身故或全殘為賠付的標(biāo)的，普通壽險、年金保險和重疾保險都包括壽險的身故責(zé)任。”

　　保險專家還強(qiáng)調(diào)，一般來說，意外傷害主要指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害，以上四要素對構(gòu)成意外傷害缺一不可。