異地投保，出險時卻遭遇兩地理賠部門“踢皮球”；連續(xù)投保，卻仍無法回避保險等待期，平安保險的一位客戶日前就遭遇了這樣的狀況。分析人士指出，保險約定生效時間是“行業(yè)慣例”，一些保險卡單的設(shè)計使得等待期被變相延長，容易造成被保險人的保障缺失。
通知拒賠卻無記錄 理賠成“踢皮球”
山西大同的郝女士(化名)最近因為一張保單遭到拒賠而煩惱不已。
郝女士告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者，今年4月初，自己1歲的女兒琪琪(化名)突然開始發(fā)燒，一家人趕緊前往門診就醫(yī)。然而幾日過后，孩子病情不見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議觀察后可能需要住院治療。
此前，郝女士曾在2011年4月10日為女兒投保過一份名為“中國平安快樂之星少兒卡”的保單，保障期間為一年(2012年4月9日到期)。因此，4月8日，郝女士通過自己的保險經(jīng)紀(jì)人撥打中國平安電話就此事報了案。
4月10日，孩子因為肺炎而住進(jìn)了大同市第一人民醫(yī)院。經(jīng)過十天的治療，基本痊愈的琪琪辦理了出院手續(xù)。在此期間，郝女士的經(jīng)紀(jì)人也分別于12日和24日兩次向平安保險補(bǔ)充了報案內(nèi)容，并在27日向平安大同分公司提出了理賠申請。
然而，此后事情的進(jìn)行卻非郝女士此前設(shè)想般順利。平安大同分公司的理賠部人員拒收了郝女士的理賠材料“后來經(jīng)過經(jīng)紀(jì)人溝通，這才收下，但是也沒給我提供收取證明一類的文件。等了幾天，5月8號我就收到短信說被拒賠了，理由是‘客戶住院時，已經(jīng)處于脫保期間，故不予理賠。’”郝女士說，這讓她無法接受，并于當(dāng)天再次撥打平安客服電話95511核實(shí)，但對方卻告知說沒有查到拒賠記錄。
再次溝通后，山西當(dāng)?shù)乩碣r部一位負(fù)責(zé)人稱，由于快樂之星卡在大同沒有售賣，因此要郝女士聯(lián)系保單購買地北京理賠部解決，并表示尊重投保地平安機(jī)構(gòu)的決定。
不過，北京方面也并未給予郝女士滿意的答復(fù)；“北京理賠部說，是在山西出險的，要我聯(lián)系山西理賠部，我說你們不能這樣踢皮球，相互推諉責(zé)任，最后北京這邊說才研究一下再決定。”讓郝女士失望的是，這次等待的結(jié)果仍然是拒賠通知。截止記者發(fā)稿，事情仍未解決。
連續(xù)投保仍可能“已脫保”
孩子開始發(fā)燒的時候，仍然在保險期間內(nèi)，為什么會遭到拒賠？郝女士對此十分不理解。
根據(jù)“中國平安快樂之星少兒卡”適用的條款《平安附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險條款》中有關(guān)“保險責(zé)任”的規(guī)定為：被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同滿期日后90日內(nèi)的住院治療，本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
對此，平安方面解釋稱，根據(jù)上述條款，客戶出險時間是在保險期間發(fā)生的，但住院時間是在到日期次日，拒賠是因為客戶住院日期在保險期間之外而拒賠的，而并非“客戶出險時已經(jīng)處于脫保期間”。
“照這么說，我必須讓孩子在4月9日之前“住院”才能獲得理賠。但醫(yī)生指導(dǎo)我們10日住院。”郝女士說。
事實(shí)上，保監(jiān)會對此曾有過明確說法。根據(jù)2006年開始實(shí)行的《健康保險管理辦法》，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件……應(yīng)當(dāng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療成本的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出。
其實(shí)，為了防止保障空白出現(xiàn)，郝女士曾在第一張快樂之星卡到期前，又購買了第二張，并在網(wǎng)上申請開通“但我發(fā)現(xiàn)即便4月10日開通，最早的生效日也只能在三天以后。”郝女士說。
根據(jù)前述《平安附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險條款》，投保人為被保險人連續(xù)投保本保險的或被保險人因遭受意外事故進(jìn)行治療的無等待期。對此，中國平安北京養(yǎng)老險理賠部的核賠人員解釋：卡單不像一般簽字投保的保單那樣，因為卡單投保很方便，故有此設(shè)計，而且卡單的效力要高于保險條款的效力，因此不承認(rèn)上述條款中有關(guān)續(xù)保規(guī)定的效力。
對此，郝女士的經(jīng)紀(jì)人李先生在接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪時表示，一般來說客戶可以在開通卡單時將生效日選擇在上一張卡到期日的次日，但平安快樂之星卡單開通后，最快的生效日也要在三天以后，這就變相延長了等待期，剝奪了客戶享受保險卡適用條款中“連續(xù)投保無等待期”的權(quán)利。
分析人士：需關(guān)注保單等待期
事實(shí)上，少兒卡的銷售已經(jīng)成為保險公司開拓客戶的重要手段之一。但如同其他很多險種一樣，少兒卡也有一定的等待期。等待期是為了防止投保人明知道將發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲得賠償?shù)男袨椋簿褪撬f的逆選擇。保險公司為了防止帶病投保等逆選擇風(fēng)險，銷售針對疾病醫(yī)療或疾病賠償責(zé)任的險種時，一般都會將生效日延后幾日。
但續(xù)保時是否也應(yīng)該設(shè)置等待期呢“比如這一案例中的平安快樂之星少兒卡，續(xù)保時仍然要重新計算等待期，因此即使客戶提早準(zhǔn)備續(xù)保，中間也必然會出現(xiàn)保障空白期。”口碑理財網(wǎng)分析師李彥鵬在接受《經(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪時表示，有些保險公司對此沒有提醒，廣大父母也很難注意到這一點(diǎn)。因此，他提醒消費(fèi)者，在簽訂保險合同時，一定要弄明白保險合同訂立日期、生效日期以及理賠日期并非同一時間的約定，以便安排最合適的保障水平。
