意外險的賠付要看“死因”

　　倪先生分別投了3份人身保險，其中壽險保額74萬元，意外傷害保險保額30萬元。今年5月份倪先生因頭痛駕車去醫院看病，途中突發暈厥，曾撞倒路邊的障礙物，被120送到附近醫院，CT檢查發現其“蛛網膜下腔出血”，后轉診到省立醫院。在此期間，倪先生處于深度昏迷，最終搶救5天無效身故。

　　保險公司在了解到倪先生的情況后，依據醫學資料認定其死亡原因是“自發性蛛網膜下腔出血、腦疝、呼吸循環衰竭”，作出疾病身故的判斷，最終給付其家人身故保險金74萬元。

　　然而得知理賠結果，倪先生的家人表示不解，他們認為，意外險也應該賠，并表示，倪先生是在自己開車去醫院看病途中昏迷，應該為意外導致腦出血身故。

　　疾病致“意外”不是意外身故

　　合眾人壽保險專家表示，保險合同約定的意外是指外來的、突發的、非疾病、非本意的使身體遭受傷害的客觀事件，并以該客觀事件為直接原因導致其身故或殘疾。“若在上述事例當中，當事人是由于車輛駕駛當中的車禍意外等造成的死亡，則是屬于意外險的理賠范圍。而根據醫院認定的相關結果，當事人的死亡原因是自身疾病所造成的，并不是車禍這件事情本身所造成的，所以意外險不賠。”

　　相關醫務人員解釋，倪先生發病后醫院病歷記載無頭部外傷改變(如頭皮外傷或顱骨骨折)，而此前的CT檢查提示倪先生蛛網膜下腔出血。

　　根據120接診記錄及住院病歷均描述為突發暈厥，特別是死亡病歷記載得很清楚，自發性蛛網膜下腔出血-腦疝-中樞性呼吸循環衰竭死亡，所以保險公司由此認定為疾病身故，并認為僅憑倪先生的家人主張有外傷史不能認定為意外身故。

　　據醫學專家介紹，蛛網膜下腔出血(SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。它是某些疾病的臨床表現，其中70%~80%屬于外科范疇。

　　保險專家解釋，此案當中倪先生發病至死亡僅5天，發病后1小時就進入深度昏迷，起病急，上述各種情況符合消費者一般理解上的“意外”(意料之外)，但與保險合同條款約定的意外(外來、突發、非疾病、非本意的)有較大差距。盡管存在車禍外傷病史，但是沒有意外頭部受傷、并足以造成蛛網膜下腔出血的證據，所以醫學認定其真正的死亡原因是自身的疾病所造成的。

　　記者了解到，在不少理賠案件中出現被保險人原因不明身故，而保單受益人會主張意外身故理賠，但保險公司往往按疾病身故處理，從而產生糾紛。根據《保險法》相關規定，受益人在申請理賠時須提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度證明的義務。專家表示，這類事故發生后，受益人可及時通知保險公司，并做好現場保護和提供固定證據。

　　意外險難賠猝死

　　近來，年輕人或者白領猝死的消息不時見諸報端，一些投保人紛紛希望通過意外傷害保險分散這一風險。但保險專家指出，猝死絕大部分都是當事人自身疾病原因所造成的死亡，所以很難通過意外險進行賠付。

　　“一般來講，死亡有兩種，意外死亡和疾病死亡。猝死雖然屬于突發的、非本意的，資料顯示，七成以上猝死的原因不是外來的，更不是非疾病導致的，所以不符合意外險定義。”值得注意的是，盡管意外險不能賠，但是壽險是可以賠的。“保險專家建議，壽險是以身故或全殘為賠付的標的，普通壽險、年金保險和重疾保險都包括壽險的身故責任。”

　　保險專家還強調，一般來說，意外傷害主要指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害，以上四要素對構成意外傷害缺一不可。（記者 周慧）