臺(tái)大醫(yī)院誤將愛(ài)滋感染者捐贈(zèng)器官用于移植，兩天后才發(fā)現(xiàn)出了大紕漏，再過(guò)了三天，臺(tái)大醫(yī)院院長(zhǎng)陳明豐才首度出面道歉，強(qiáng)調(diào)會(huì)進(jìn)行懲處絕不卸責(zé)。新聞都已經(jīng)傳遍全球了，臺(tái)大醫(yī)院的院長(zhǎng)隔了一個(gè)周末才出面講話，這是什么負(fù)責(zé)態(tài)度？　

　　臺(tái)灣《中國(guó)時(shí)報(bào)》今日刊載社論分析，臺(tái)大的檢討報(bào)告證實(shí)，之所以會(huì)出這么嚴(yán)重的錯(cuò)誤，是檢驗(yàn)師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通時(shí)，把“negative”（沒(méi)有）與“reactive”（有）混淆，才造成這起全球器官移植史上的空前大災(zāi)難。　

　　但這真是只是兩個(gè)人的發(fā)音或聽(tīng)力問(wèn)題嗎？姑不論“negative”與“reactive”的發(fā)音其實(shí)差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛(ài)滋并非常見(jiàn)，如此攸關(guān)重大的檢驗(yàn)結(jié)果，測(cè)到有愛(ài)滋抗原時(shí)，按照合理推想，檢驗(yàn)部門不是應(yīng)該大為驚訝兼警覺(jué)嗎？檢驗(yàn)師不會(huì)立刻緊張地告訴協(xié)調(diào)師說(shuō)這個(gè)病人的器官不能用嗎？檢驗(yàn)單上沒(méi)有鮮明地標(biāo)示嗎？電腦系統(tǒng)里不會(huì)特別加警號(hào)通報(bào)提醒嗎？　

　　退一萬(wàn)步說(shuō)，即使不進(jìn)行移植手術(shù)，這名昏迷傷者送進(jìn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)醫(yī)療照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員一樣也是應(yīng)該得到愛(ài)滋通報(bào)，才能采取必要的自我保護(hù)，也避免讓其他病人暴露于感染危險(xiǎn)中，不是嗎？　

　　臺(tái)大的醫(yī)療安全維護(hù)，怎么會(huì)疏漏至此？就過(guò)程看來(lái)，顯然標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的SOP不夠嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)再確認(rèn)的動(dòng)作要求不足，甚至也許長(zhǎng)期以來(lái)都是如此，不只在移植團(tuán)隊(duì)。負(fù)責(zé)人員急著與時(shí)間賽跑，匆促電話聯(lián)系，彼此又未再度口頭確認(rèn)，也沒(méi)有查證電腦登錄的檢驗(yàn)結(jié)果，成大醫(yī)院則信任臺(tái)大醫(yī)院，未自行再作檢驗(yàn)，結(jié)果造成五人受害，臺(tái)灣的醫(yī)療聲譽(yù)也大受沖擊。　

　　社論指出，通電話的兩人當(dāng)然要負(fù)直接責(zé)任，但沒(méi)有建立嚴(yán)謹(jǐn)安全把關(guān)機(jī)制、貫徹落實(shí)并嚴(yán)格考核的臺(tái)大醫(yī)院，同樣要負(fù)起管理疏失的責(zé)任。病人把生命與健康交給醫(yī)院，醫(yī)院任何松懈馬虎都可能造成無(wú)法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細(xì)節(jié)里，小小一個(gè)螺絲松掉，居然足以讓整組機(jī)器全部垮掉，不要問(wèn)那根小螺絲為什么松，要問(wèn)這機(jī)器是自始至今是怎么設(shè)計(jì)、組裝、維護(hù)的。　

　　臺(tái)大醫(yī)院表示，已經(jīng)讓該名協(xié)調(diào)師暫時(shí)休假停職，未來(lái)將配合司法單位的調(diào)查，厘清相關(guān)責(zé)任。外傳臺(tái)大醫(yī)院已有主任級(jí)的醫(yī)師自請(qǐng)負(fù)責(zé)，陳明豐說(shuō)，臺(tái)大醫(yī)院的人員懲處“要由衛(wèi)生主管部門決定”，甫自美國(guó)趕回臺(tái)灣的衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)人邱文達(dá)，對(duì)此事只表示“遺憾痛心”，也沒(méi)提到后續(xù)懲處賠償?shù)忍幚怼！?

　　社論指出，臺(tái)大醫(yī)院是島內(nèi)器官移植手術(shù)的龍頭，現(xiàn)在還有1800百多位患者等待進(jìn)行手術(shù)，但這并不表示為了還要借重其長(zhǎng)才，衛(wèi)生主管部門就可以對(duì)臺(tái)大醫(yī)院高高舉起輕輕放下，因?yàn)椋瑳](méi)有人，可以不用對(duì)自己的過(guò)錯(cuò)負(fù)責(zé)。臺(tái)大醫(yī)術(shù)再高明，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負(fù)責(zé)的層次絕對(duì)不能只限于兩位通電話的人。　

　　檢方的動(dòng)作倒是比較快，臺(tái)北地檢署已于29日分案，30日展開(kāi)偵辦，除了發(fā)函衛(wèi)生主管部門調(diào)閱資料外，還將約談相關(guān)人員厘清案情。若致人感染就觸法，若無(wú)致人感染，則予以行政處罰；但病發(fā)前會(huì)有空窗期，所以現(xiàn)在先分案?jìng)赊k。全案是否涉犯業(yè)務(wù)過(guò)失傷害或業(yè)務(wù)過(guò)失重傷害，則屬告訴乃論，應(yīng)由被害人或被害人家屬提起告訴。　

　　不過(guò)，四位在臺(tái)大醫(yī)院接受器官移植的患者，如果后續(xù)的追蹤與醫(yī)療仍然要仰仗臺(tái)大，會(huì)不會(huì)因此對(duì)提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開(kāi)罪對(duì)方豈不自找麻煩？醫(yī)院可能堅(jiān)稱自己絕對(duì)不會(huì)有私心，但病人的感受卻不一樣，相對(duì)于掌握自己生死的醫(yī)生，病人會(huì)自覺(jué)相當(dāng)弱勢(shì)，否則以前也不會(huì)有送紅包的陋習(xí)了。因此，如果病人有需要，衛(wèi)生主管部門應(yīng)該提供協(xié)助，協(xié)調(diào)其他醫(yī)院接手治療。　

　　社論最后說(shuō)，有鑒于這次的教訓(xùn)，衛(wèi)生主管部門疾病管制局表示，器官捐贈(zèng)移植登錄中心可以跟疾管局比對(duì)列管愛(ài)滋名單，以防止類似事件重演。器官勸募專責(zé)醫(yī)院可透過(guò)器捐中心，了解捐贈(zèng)者是否愛(ài)滋感染列管在案，這也算是亡羊補(bǔ)牢的動(dòng)作。不過(guò)更重要的問(wèn)題，還是出在臺(tái)大醫(yī)院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負(fù)責(zé)，快點(diǎn)給個(gè)交代吧！

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