新華網(wǎng)北京8月5日電 增強(qiáng)保障能力 更多惠及百姓 ——解讀國家強(qiáng)化醫(yī)保基金管理三大信號
記者韓潔、杜宇
人力資源和社會保障部、財(cái)政部近日聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》，對進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求。
分析人士認(rèn)為，作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，國家此次規(guī)范醫(yī)保基金管理，傳遞出進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保基金共濟(jì)和保障能力、強(qiáng)化基金管理、加大醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控力度三大重要信號，對于保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益具有十分重要的意義。
信號一：擴(kuò)大參保面 提高保障水平——增強(qiáng)醫(yī)保基金共濟(jì)和保障能力
解決百姓“看病難、看病貴”問題，一個(gè)重要基礎(chǔ)條件是要增強(qiáng)醫(yī)保基金的共濟(jì)和保障能力，以讓更多百姓獲得醫(yī)療保障的機(jī)會，并通過提高基本醫(yī)療保障水平，減輕百姓看病負(fù)擔(dān)。
此次兩部門出臺的指導(dǎo)意見明確將增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的共濟(jì)和保障能力放在首位，提出要加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面和基金征繳力度，切實(shí)妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題，推動3年內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到90％以上目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
“醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，本身就是對解決群眾‘看病貴’問題的一個(gè)有力支撐。”人力資源和社會保障部副部長胡曉義說。
擴(kuò)大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面是新醫(yī)改方案的首要任務(wù)。統(tǒng)計(jì)顯示，今年上半年我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的醫(yī)保參保人數(shù)已超過11．6億人，下半年參保人數(shù)將超過12億人。
根據(jù)新醫(yī)改方案，到2011年，基本醫(yī)療保障制度將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國家明確提出要用兩年左右時(shí)間，全面解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保問題，統(tǒng)籌解決各類破產(chǎn)和困難企業(yè)退休人員的醫(yī)療保障問題。
記者從兩部門獲悉，今年國家計(jì)劃解決607萬關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員參保問題。上半年，中央財(cái)政已安排了429億元專項(xiàng)補(bǔ)助資金，用于解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員等困難群體參加醫(yī)保的問題。加上去年已經(jīng)安排的80億元，目前已安排了509億元資金解決歷史遺留問題。
在強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面的同時(shí)，指導(dǎo)意見還提出，通過適當(dāng)提高政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平、逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額、鼓勵(lì)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次等舉措，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
專家指出，指導(dǎo)意見明確的這些提高醫(yī)保籌資水平和保障水平的舉措，對廣大人民群眾而言，意味著看病后可以得到比以前更高的報(bào)銷比例，小病也能得到保障，百姓看病負(fù)擔(dān)得以減輕。
信號二：強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管 妥善解決結(jié)余過多
規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是新醫(yī)改方案的一項(xiàng)重要內(nèi)容。兩部門此次出臺的指導(dǎo)意見明確提出，要進(jìn)一步加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，并建立基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。
值得關(guān)注的是，指導(dǎo)意見特別強(qiáng)調(diào)了要妥善解決統(tǒng)籌基金結(jié)余過多和當(dāng)期收不抵支的問題。明確除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)節(jié)約原則上應(yīng)控制在6個(gè)月到9個(gè)月平均支付水平，累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的為結(jié)余不足狀態(tài)。
分析人士認(rèn)為，與國外醫(yī)保基金入不敷出相比，國內(nèi)各地的醫(yī)保基金存在“花不出去”的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結(jié)余。一方面是參保者抱怨報(bào)銷比例低，另一方面卻有大量醫(yī)保基金處于“沉睡”狀態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)保基金結(jié)余管理迫在眉睫。
對于新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的結(jié)余也有明確規(guī)定，當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15％以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余率不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25％。
記者從財(cái)政部了解到，針對以往醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余過多的問題，此次指導(dǎo)意見重點(diǎn)明確了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的結(jié)余原則，此為一大亮點(diǎn)。規(guī)定的其結(jié)余量較以往各地醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余動輒達(dá)到1至2年的平均支付水平，明顯減少了。
根據(jù)部署，今年我國將逐步提高住院和門診大病的支付比例，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例普遍達(dá)到70％和50％以上。專家表示，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就必須抓緊完善醫(yī)療保障基金管理，合理控制基金的結(jié)余，進(jìn)而增強(qiáng)制度的保障能力。
信號三：加大醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度
指導(dǎo)意見明確，要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理，重點(diǎn)加大醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評價(jià)體系。
此外，根據(jù)指導(dǎo)意見，下一步還將改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，提供人性化服務(wù)，方便擴(kuò)大參保人員。
業(yè)內(nèi)人士指出，相對于患者個(gè)人而言，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，由于擁有專業(yè)技術(shù)人員，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，比如是否亂開“大處方”、是否存在集體“騙保”行為，從而能夠更好地維護(hù)患者權(quán)益。
記者從人力資源和社會保障部了解到，根據(jù)這一要求，今后我國將不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對重點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和重點(diǎn)藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。
同時(shí)，我國還將積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，并鼓勵(lì)探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動性和積極性。
