原標(biāo)題：多地分級(jí)診療制度雛形顯現(xiàn) 理順混亂畸形的診療秩序成難點(diǎn)

　　如何改變大醫(yī)院看專家難、住院難，小醫(yī)院門可羅雀、資源閑置的局面？如何建立科學(xué)布局、合理分流、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系？記者在北京、上海、青海、陜西、福建、江蘇等地采訪了解到，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》等系列重要文件頒布以來(lái)，各地紛紛將分級(jí)診療作為推進(jìn)醫(yī)改的重要乃至關(guān)鍵環(huán)節(jié)，創(chuàng)新舉措、健全保障，全面提升基層服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，符合社會(huì)需求和衛(wèi)生規(guī)律的分級(jí)診療制度在各地顯現(xiàn)雛形，并形成了一系列值得總結(jié)推廣的經(jīng)驗(yàn)舉措，群眾在就診便捷度、服務(wù)針對(duì)性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面切實(shí)收獲改革紅利。

　　百姓看病合理自愿“下沉”

　　記者采訪發(fā)現(xiàn)，群眾在基層就醫(yī)意愿加強(qiáng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度、滿意度回升，就醫(yī)理念開始轉(zhuǎn)變。

　　伴隨著政策和資源向基層、向邊遠(yuǎn)農(nóng)村傾斜，各地基層醫(yī)療設(shè)施和水平明顯提升。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬(wàn)元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)置彩超、DR、全自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)備，建設(shè)了269個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生服務(wù)站，原本簡(jiǎn)陋的診療環(huán)境大幅度改善。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)軟硬件優(yōu)化，服務(wù)能力大幅提升。

　　在江蘇鎮(zhèn)江市，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由政府舉辦建設(shè)、醫(yī)療集團(tuán)一體化管理，在硬件建設(shè)、專家坐診、人員帶教、信息互聯(lián)等方面對(duì)社區(qū)進(jìn)行協(xié)作幫扶。鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任欒立敏說，門庭若市不再只是大醫(yī)院的“專利”，中心每天門診量四五百人。“我們有近400種西藥、近500種中藥，完全可以滿足慢性病患者的需求。”

　　去年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療8450多萬(wàn)人次，超過全市門急診總量的三分之一，接近三級(jí)醫(yī)院診療總量，特別是承擔(dān)了全市老年人門診總量的58.6%。據(jù)衛(wèi)生部門測(cè)算，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費(fèi)減免與藥品零差率政策，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具，居民門診均次自付平均可減少7.03元，醫(yī)保基金總體上也能節(jié)省支出。

　　71歲的鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)居民呂明強(qiáng)說：“以前不管大病小病，都要去市里，現(xiàn)在老毛病、小毛病都在家門口解決了，設(shè)施不賴看病便宜。”寶塔路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士陳桂美告訴記者，醫(yī)患彼此熟悉，居民們沒事就來(lái)量量血糖血壓，和醫(yī)生護(hù)士聊聊天，不少老年慢性病患者愛到中心“串門子”。

　　基層接得住，醫(yī)院舍得放，雙向轉(zhuǎn)診“生銹的齒輪”開始轉(zhuǎn)動(dòng)。記者在多個(gè)省份調(diào)研了解到，隨著三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作加深，出現(xiàn)重病患者上轉(zhuǎn)和常見病、多發(fā)病、慢性病患者向二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心回歸的趨向。

　　北京市在38個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，截至去年10月底，上轉(zhuǎn)患者共計(jì)146357人次，下轉(zhuǎn)患者24502人次，派出專家4884人，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進(jìn)修1134人。朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇說，基層醫(yī)院的患者可以在社區(qū)看到“大專家”，也能通過“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，手術(shù)做完后再轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。

　　多重舉措理順診療秩序

　　在改革進(jìn)程中，各地紛紛以家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體等為抓手，推出多類舉措逐步理順混亂、畸形的診療秩序，促進(jìn)醫(yī)療資源有效分配與利用。

　　慢性病先行、家庭醫(yī)生簽約，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層雙回歸。上海市明確將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要突破口，通過政策引導(dǎo)與優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區(qū)首診。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索“1+1+1”簽約，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。市衛(wèi)計(jì)委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時(shí)間，從老年人群起步，通過漸進(jìn)式的改革方式，使大部分人群都能進(jìn)入分級(jí)診療體系，構(gòu)建起科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。”

　　從2012年起，福建省廈門市從占大醫(yī)院門診量比例較高的慢性病——高血壓、糖尿病入手，創(chuàng)立“大醫(yī)院專科醫(yī)師+社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師+健康管理師”共同服務(wù)的“慢性病先行，三師共管”模式，并于2015年在全市推行，不僅形成了“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且“上下聯(lián)動(dòng)”較好解決了患者的信任度問題。

　　廈門市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹說，目前全市共有10家三級(jí)公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有序引導(dǎo)近200萬(wàn)診療人次回歸社區(qū)基層醫(yī)院，大醫(yī)院接診壓力進(jìn)一步緩解。“三師共管”模式還有效拓展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從“兩病”病人為主簽約，目前全市共完成家庭醫(yī)生簽約22萬(wàn)余人，促進(jìn)從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉(zhuǎn)變。

　　打破利益分割，通過醫(yī)聯(lián)體等形式加強(qiáng)不同級(jí)別、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作。青海省組建了以省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、省藏醫(yī)院為核心的省級(jí)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和全省兒科、婦產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)合體，同時(shí)積極組建市縣鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體。

　　截至2016年初，陜西省已建立由三級(jí)醫(yī)院作為核心單位的縱向醫(yī)聯(lián)體40余個(gè)，參與的二級(jí)醫(yī)院達(dá)200余家，涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過1000家。西電集團(tuán)醫(yī)院2015年全面托管西安市蓮湖區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體。該院副院長(zhǎng)陳秀生說，大醫(yī)院主動(dòng)“瘦身強(qiáng)體”，改變單一的臨床醫(yī)療模式，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū)，由被動(dòng)服務(wù)變成主動(dòng)服務(wù)，由偏科思維向全科思維的轉(zhuǎn)變。

　　配套保障打好組合拳

　　各地紛紛將分級(jí)診療置于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的基礎(chǔ)和核心位置，健全各項(xiàng)配套機(jī)制保駕護(hù)航。

　　福建省衛(wèi)計(jì)委主任朱淑芳介紹，福建省在推進(jìn)分級(jí)診療中注重強(qiáng)化基層，堅(jiān)持“四個(gè)一點(diǎn)”，即“越往基層，財(cái)政要多補(bǔ)一點(diǎn)、醫(yī)療價(jià)格要低一點(diǎn)、醫(yī)保報(bào)銷比例要高一點(diǎn)、醫(yī)務(wù)人員的飯碗要鐵一點(diǎn)”。2008年到去年底，青海省已持續(xù)增加縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制3901人，公開考錄補(bǔ)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專門人才3927名，并明確新招錄人員的服務(wù)年限和約束機(jī)制。

　　上海、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門等地通過三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策協(xié)同發(fā)力，進(jìn)一步深化醫(yī)藥價(jià)格綜合改革、深化醫(yī)保支付方式改革、加強(qiáng)藥品招標(biāo)采購(gòu)管理、探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，實(shí)行績(jī)效考核和總薪酬管理。上海建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，建立健全基于內(nèi)部市場(chǎng)的補(bǔ)償、考核、激勵(lì)與分配機(jī)制；制定了《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效工資制度的實(shí)施意見》，建立“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的考核分配機(jī)制，變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“要我做”為“我要做”。

　　江蘇鎮(zhèn)江將基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余40%用于提取職工福利和獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，市區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)35.3%，從機(jī)制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。

　　在醫(yī)保政策方面，北京市提高社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷比例到90%，到大醫(yī)院就診報(bào)銷70%，將社區(qū)慢性病管理干預(yù)治療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍；吸引患者首診選擇基層醫(yī)院。上海整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過程，堅(jiān)持推進(jìn)分級(jí)診療，在辦法中明確必須社區(qū)首診。同時(shí)，在實(shí)施過程中完善轉(zhuǎn)診辦法，開通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，進(jìn)一步引導(dǎo)小病慢性病向基層下沉。

　　陜西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉嶺表示：“從試點(diǎn)探索、單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)配套、全面推進(jìn)，充分發(fā)揮各項(xiàng)改革政策的疊加效應(yīng)，把分級(jí)診療落到實(shí)處，促進(jìn)綜合醫(yī)改順利進(jìn)展。”