中新社發 劉道偉 作
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“在一些關鍵性問題上，‘政府主導派’的觀點占了上風，他們的方案中的一些內容有可能扼殺醫療體制內部的活力基因，這讓我有些失望。”10月末，醫改第7套方案(即北京師范大學醫改方案報告)的主筆、主張“市場主導”觀點的代表人物之一、北京大學經濟與人類發展研究中心高級研究員顧昕在接受《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)采訪時坦言。
“史無前例的多元化”制定過程 “從今年5月30日八套醫改方案在釣魚臺國賓館秘密‘過堂’以來的幾個月中，各方的激辯簡直就像‘一鍋粥’。”
顧昕口中的“過堂”是指當時由8家獨立機構做出的中國醫改方案接受“深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組”(下稱“醫改協調小組”)的討論和點評。
2005年7月，由國務院發展研究中心與世界衛生組織合作撰寫的《中國醫療衛生體制改革》研究報告指出，中國醫療衛生體制的市場化改革失敗，并導致了普遍意義上的看病難、看病貴和明顯的社會不公等問題，并建議以強化政府責任的思路來進行醫改。隨后，醫療問題應該由“市場主導”轉為“政府主導”的聲音越來越強烈。
2006年8月，國務院批準由國家發改委、衛生部等14部委(后增加至16部委)成立醫改協調小組，標志著中國式醫療改革方案制定工作正式進入起草階段。
為集思廣益、保證方案科學性和合理性，2007年初，醫改協調小組決定委托獨立、平行的6家海內外研究機構參與制定醫改方案。
2007年5月初，時任北師大社會發展與公共政策研究所教授的顧昕，受邀擔任第7套醫改方案的主筆。“有關部門5月1日找到我，希望我能夠在一個月內做出一套方案，”據顧昕透露：“原因或許是有關部門認為，前6套方案較多地主張政府主導，且在很多方面趨同，他們想聽聽不同的聲音。此次醫改方案的制訂過程的確史無前例地體現了‘多元化’。”
截至今年5月末，醫改協調小組共選擇了包括北大、復旦、北師大、人大、國務院發展研究中心、世界衛生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內外獨立機構起草的醫改方案。
據顧昕透露，5月30日至31日的“過堂”結果完全出乎很多人的意料。因為原先主張“政府主導”的6套方案在最后時刻“臨陣倒戈”，在當時所有的8個方案中只剩下一個半“政府主導”方案；其中，北大的方案一分為二，一半主張政府主導，一半主張市場主導。
6月，清華大學聯合哈佛大學起草了第9套醫改方案呈交到醫改協調小組上報國務院，供決策層參考。
雖然9套醫改方案中引入了包括“市場主導”在內的各方觀點，使得醫改方案存在著各種不同的聲音，但目前“政府主導”趨勢已明朗化。
政府主導趨勢已經明朗化
10月15日，胡錦濤總書記在十七大報告中針對中國未來醫療體制改革不僅提出“要堅持公共醫療衛生的公益性質”，更明確了要“強化政府責任和投入，完善國民健康政策”。
10月17日至18日，國家發改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區的“醫改座談會”(下稱“1017會議”)。據悉，南北方各省區市的主管副省(市)長，發改委、衛生、財政等相關部門負責人均參加了此次會議；會議最終確定了醫改方案將在融合9家獨立機構草擬的醫改方案的基礎上，形成一套中國式的醫療改革新方案，并向社會征求意見。
在“1017會議”上，中國式醫改的原則性問題已經初露端倪。在提供與會人員討論的醫改方案文本中，“一個總體目標、四個主要原則和八大改革方向”被明確。一個總體目標，即到2020年建立一個覆蓋中國城鄉全體居民的基本醫療衛生服務制度；四大原則，即公共衛生、醫療保障、醫院管理、基本醫療服務；八大改革方向，主要包括醫療管理、運營、投資、監管體系、科技人才、信息等方面。
10月24日，國務院召開常務會議，研究部署今年我國第四季度經濟社會發展工作，其中抓緊完成醫藥衛生體制改革總體方案被列其中。
有權威知情人士向《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)透露，雖然醫改方案即刻公布的可性能不大，但“政府主導”，而非“市場主導”已經逐漸成為醫療改革方向的主軸。
“政府主導派”方案會否回到“計劃時代”
今年“兩會”期間，國家發改委主任馬凱表示，醫療體制改革是個系統工程，要靠綜合改革，需要解決醫院以藥養醫機制問題、醫院定位問題、醫院財務體制改革問題等一系列體制問題。
據記者了解，目前“政府主導派”已經針對這些問題分別開出了解決“處方”。
針對醫院定位問題，他們認為，公立醫療機構應低價運行，并逐步使公立醫療機構集團化。針對藥品和醫療器械生產問題，他們認為，藥品銷售實行零差價或低差價，但維持專利藥、創新藥的市場化；所有非營利性醫療機構臨床使用的醫療器械，全部由政府衛生行政部門統一評估、集中采購。針對醫院財務制度改革問題，他們認為，應采取“收支兩條線”管理，即公立醫療機構繼續收費，但必須全額上繳衛生行政部門，并由衛生行政部門來負責資金分配和“績效管理”。
對此，顧昕表示：“如果最終的醫改方案果真如此，則意味著衛生行政部門將全面回收和掌握對公立醫院的控制權，回到‘計劃時代’，而權力過于集中，加之醫療體系中本來存在的‘裙帶關系’，是否會滋生新的腐敗值得留意。”
“方案征詢稿”年底之前能否出臺？ 顧昕認為，胡錦濤同志在十七大報告中強調醫療機構的“公益性質”和“強化政府責任和投入”已經顯示未來醫改方案將呈現出“政府主導”的趨勢；不過通過全民醫保“補需方”的“市場主導派”的部分觀點也已被管理層認同。
記者在由顧昕主筆的第7套醫改方案中看到這樣的建議：
在“十一五”期間，全面醫保要拓展覆蓋面，包括以下幾個方面：一、城鎮職工醫保，面向城鎮工作人群和離退休者；二、城鎮居民醫保，面向城鎮非工作人群；三、農村新型合作醫療，面向農村居民；四、針對公立醫療保險不覆蓋的服務和費用發展商業性醫療保險。
“我國全民醫保絕不能依賴類似于美國的市場化的醫療保險，這點我們(政府和學者)已經取得共識。所謂強化政府投入就意味著政府將為老百姓參保提供補貼。中國政府推進全民醫保是醫療體系社會公益性的最大體現。據我所知，目前管理層沒有太大爭議的，是要在2020年前建立健全全民醫保體制，我們第7套醫改方案中的這部分內容得到了重視和首肯。”顧昕告訴《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)。
“‘十二五’期間，我們建議現有公立醫療保險制度實現轉型。”顧昕說，“一、取消身份制：三大公立醫療保險面向全體國民，實現城鄉一體化；二、建立三層次體系(城鎮職工、城鎮居民、農村居民)：繳費水平不一、保障水平不一；三、政府強制性：所有國民必須參加醫療保險(不再依賴于單位，而是注重發揮社區組織的動員能力)等。”
據顧昕推算，如果要實現這個目標，政府部門每年新增財政支出可能達1000億至1200億，其中新型農村合作醫療保險600億，農村醫療救助68億，城鎮居民醫療保險280億，城市醫療救助119億。
記者從知情人士處了解到，最終出爐的醫改方案將既“補供方”(醫療機構和人員)又“補需方”(患者)，而“補需方”這部分方案可能將在很大程度上參照第7套醫改方案，并“融合”其他方案使之最終成型。
11月初，有醫藥界人士向記者表示：“醫改方案目前尚處于各方博弈階段，年底之前能否看到醫改方案征詢意見稿，我們也只能表示謹慎樂觀。”
據顧昕介紹，目前“政府主導”的醫改方案究竟由哪個部門來主導依然沒有確定；此外，醫改方案
如何體現十七大報告提出的“政事分開、管辦分開”的要求，依然“懸而未決”。
顧昕向《中國經濟周刊》(國內郵發代號2-977)坦言：“之所以方案難產、方案制訂過程久未能為外界所知，某種意義上是因為權力之爭、財力之爭。未來如何處理好資金投入和權責分配的問題是醫改的關鍵。”(記者 談佳隆)
