從1991年到2013年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長(zhǎng)率為14.33～18.24%，明顯高于2013年我國(guó)人均GDP8.97%的粗增長(zhǎng)率。4月7日，由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布上述數(shù)據(jù)。
“如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用將依然保持12.08～18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，且會(huì)加重目前存在的社會(huì)問(wèn)題。”健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心首席戰(zhàn)略科學(xué)家郝模教授說(shuō)，近30年來(lái)，他始終關(guān)注著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)問(wèn)題，“現(xiàn)實(shí)情況就是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，已遠(yuǎn)超同期GDP增長(zhǎng)。”
醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題的加重
健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究員王穎副教授解釋，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生政策下，2015年人均醫(yī)療費(fèi)用將較1991年定基增長(zhǎng)45.57～52.7倍，而2020年人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)將在2015年的基礎(chǔ)上再增長(zhǎng)1.83～2.3倍。
“醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，會(huì)帶來(lái)一系列問(wèn)題的加重。”研究報(bào)告指出。
健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心的研究明確了總體籌資、政府(財(cái)政/物價(jià))、醫(yī)院、百姓、醫(yī)保、藥品等六方關(guān)鍵利益者。研究顯示，在醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)趨勢(shì)下，醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)鍵利益團(tuán)體的相關(guān)指標(biāo)也會(huì)隨之變化。
比如總體籌資指標(biāo)，用“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例”指標(biāo)反映總體籌資，表達(dá)衛(wèi)生總費(fèi)用對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重，1991年為4.10%，2013年達(dá)到了5.57%，已達(dá)到了世界衛(wèi)生組織推薦的5%左右的適宜標(biāo)準(zhǔn)。而在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)下，預(yù)計(jì)2015年將達(dá)到5.72%，2020年達(dá)到6.19%。“可能演化成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。”
以“衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人現(xiàn)金支出比例”作為百姓醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的相關(guān)指標(biāo)，該指標(biāo)從1991年的37.5%，飆升到2001年的近60%，2013年該指標(biāo)下降為33.9%，略超過(guò)30%的世界公認(rèn)水平。在不改變現(xiàn)有各類政策的情況下，預(yù)計(jì)2015年和2020年，該水平將分別達(dá)到33.21%和32.36%。
以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理業(yè)務(wù)收入”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，剔除經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、物價(jià)變動(dòng)、人口數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)變化、健康狀況等合理性因素影響外，其他非合理性因素影響帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的變化，反映的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為是否存在浪費(fèi)。研究表明，如果假設(shè)1991年非合理性業(yè)務(wù)收入為0，則預(yù)計(jì)2015年該指標(biāo)將達(dá)到2699億元，2020年為6909億元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多開(kāi)藥、多做檢查的”浪費(fèi)行為存在，且日益嚴(yán)重。
以“家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率”(家庭衛(wèi)生保健支出超過(guò)家庭年可支配支出一半以上)指標(biāo)反映醫(yī)療保障承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力的變化。可以看出，1991年該指標(biāo)為10.73%，預(yù)計(jì)到2015年達(dá)到13.02%，2020年將為14.27%。即在既定保障水平下，隨著醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，挑戰(zhàn)了醫(yī)保的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平，百姓就醫(yī)公平性日益惡化。
“衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出比例”用于反映政府財(cái)政支持程度的相關(guān)指標(biāo)。1991年指標(biāo)為22.8%，2013年達(dá)到30.1%。如果財(cái)政仍然保持如此高速的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2015年預(yù)計(jì)達(dá)到32.09%，2020年預(yù)計(jì)達(dá)到34.07%，略低于40%的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。
以“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比”作為衡量藥品市場(chǎng)是否有序的相關(guān)指標(biāo)，可以看出，1991年該指標(biāo)為59.68%，2013年為42.75%，預(yù)計(jì)2015年和2020年分別為40.84%和39.60%。即在現(xiàn)有政策趨勢(shì)下，“高價(jià)藥易銷”等市場(chǎng)混亂現(xiàn)象依然繼續(xù)。
浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)關(guān)鍵
該研究采用國(guó)際公認(rèn)的均衡理論來(lái)衡量醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與社會(huì)發(fā)展的均衡度。綜合各方相關(guān)指標(biāo)，可以看出，我國(guó)1991年醫(yī)療衛(wèi)生體系的均衡程度僅為23.96%，到1997年降至最低(15.94%)，而后略有好轉(zhuǎn)，2014年達(dá)到了42.60%。
研究指出，如果保持現(xiàn)有的政策不變，預(yù)計(jì)2015年和2020年均衡程度將分別達(dá)到41.2%和41.86%，呈現(xiàn)出惡化趨勢(shì)，分別比2014年惡化3.29%和1.74%。
郝模強(qiáng)調(diào)，雖然醫(yī)改期間，財(cái)政投入大幅度增長(zhǎng)，藥占比嚴(yán)控，衛(wèi)生總體籌資及百姓費(fèi)用指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但是隨著醫(yī)療費(fèi)用不合理地過(guò)快增長(zhǎng)，未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體系整體的均衡程度依然呈現(xiàn)略微的惡化趨勢(shì)，需要引起注意。
問(wèn)題產(chǎn)生的根源是什么？郝模表示，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制”成為醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)關(guān)鍵所在。
“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，猶如企業(yè)的利稅和產(chǎn)值的關(guān)系一樣，財(cái)政投入相當(dāng)于凈收入，服務(wù)收費(fèi)相當(dāng)于毛收入。”郝模說(shuō)，按項(xiàng)目服務(wù)方式，醫(yī)療服務(wù)凈收入和毛收入之間關(guān)系是1∶4～1∶5，“這意味著政府財(cái)政少投入1元錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不得不多獲取4～5元醫(yī)療收入。”
“隨著醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，既定醫(yī)療保障水平之下，百姓感受的是醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的加重，這也是百姓‘看病貴’呼聲增加的原因所在。”
健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心給出了“醫(yī)療與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展良性循環(huán)策略”：即在“總額預(yù)算”控制醫(yī)療費(fèi)用(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入)總量及容許增長(zhǎng)幅度基礎(chǔ)上，完善政府籌資職能；通過(guò)把握財(cái)政投入與業(yè)務(wù)收入之間1:4的關(guān)系，明確財(cái)政補(bǔ)助額，直接增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)凈收入，使之在總額預(yù)算下。降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)收費(fèi)增加業(yè)務(wù)收入的熱情，消除其對(duì)“多開(kāi)藥、多做檢查”的依賴。
在此基礎(chǔ)上，改“按項(xiàng)目付費(fèi)”為“按服務(wù)單元付費(fèi)”，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)為主動(dòng)降低控制費(fèi)用避免資源浪費(fèi)。郝模表示，在特定收入規(guī)模下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本最小化意味著在合理診治的基礎(chǔ)上，用藥量越少、藥品價(jià)格越低、診斷治療項(xiàng)目越少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的合理補(bǔ)償越多。這樣，誘導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、拉大網(wǎng)檢查、追求高新項(xiàng)目、以藥養(yǎng)醫(yī)等現(xiàn)象將不再存在，百姓醫(yī)療費(fèi)用將大大降低，社會(huì)整體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也會(huì)大為減輕。
健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研制出三條途徑，即“總額預(yù)算+完善政府籌資”、“總額預(yù)算+合理化收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”和“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費(fèi)”。其中的第三條途徑“總額預(yù)算+按服務(wù)單元付費(fèi)”，是在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，直接變按項(xiàng)目付費(fèi)為按服務(wù)單元付費(fèi)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)收入總額和就診單元如每次門急診和住院床日收費(fèi)實(shí)行定額，規(guī)定結(jié)余留用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本而提高其業(yè)務(wù)收入收益率，達(dá)到理順補(bǔ)償機(jī)制、減少浪費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。
“醫(yī)療費(fèi)用適宜控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的政策方案在技術(shù)上是成熟的，操作上是可行的”，郝模說(shuō)，“任何縣、市、省，乃至全國(guó)，都可以實(shí)施并在1-3年內(nèi)有望取得顯著效果。”
