昆明市市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自6月至今，對(duì)全市14家定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)核查，核查中除1家違規(guī)情節(jié)較輕，被予以警告外，其余13家定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度違規(guī)。昨天，市醫(yī)保中心召開昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作會(huì)，通報(bào)違規(guī)行為及處罰情況。
14家定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)
7種違規(guī)行為
市醫(yī)保中心黨總支書記董學(xué)寧說，14家定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度存在違規(guī)。主要包括七大類問題：
當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員無行醫(yī)資質(zhì)，部分醫(yī)院大量使用無資質(zhì)人員為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并上傳醫(yī)保費(fèi)用，或提供服務(wù)地點(diǎn)與注冊執(zhí)業(yè)資格證地點(diǎn)不吻合；
不經(jīng)門診檢查診斷、未判斷是否有入院指征或降低入院指征收參保人住院。通過出院退返現(xiàn)金、發(fā)代金券、吃飯免費(fèi)等手段，誘導(dǎo)無住院指征的參保人療養(yǎng)式住院；
對(duì)醫(yī)保藥品違規(guī)加價(jià)上傳；
虛傳藥品或檢查費(fèi)用；
編造醫(yī)療文書，病歷與實(shí)際診療內(nèi)容不符，或冒用有資質(zhì)的醫(yī)師出具檢查報(bào)告并上傳費(fèi)用；
掛床住院，在院率不達(dá)標(biāo)；
病情診斷與用藥不吻合，或擴(kuò)大檢查范圍進(jìn)行套餐式檢查，提供不合理不必要的醫(yī)療服務(wù)。
違規(guī)情節(jié)較重的
取消其定點(diǎn)資格
市醫(yī)保中心人員介紹，被查到的違規(guī)民營醫(yī)院，其中一家竟然有90%的醫(yī)務(wù)服務(wù)人員無行醫(yī)資質(zhì)。而這些無資質(zhì)人員中，有的已工作4年之久。有的采取告知無需住院的退休人員用醫(yī)保金入院“療養(yǎng)”，每天在醫(yī)院免費(fèi)供吃住，出院甚至退返現(xiàn)金。在院期間僅進(jìn)行適當(dāng)理療，并未因病施治。所產(chǎn)生的費(fèi)用也不過幾百元，但醫(yī)院上報(bào)到醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)中，則顯示該病患入院治療、針?biāo)M(fèi)、藥費(fèi)等共計(jì)花費(fèi)數(shù)千元。
目前，14家民營醫(yī)院的行為已被明確界定為違規(guī)。對(duì)此，市醫(yī)保中心已做出嚴(yán)肅處理：責(zé)令14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即停止違規(guī)行為，同時(shí)追回違規(guī)費(fèi)用，扣除當(dāng)期服務(wù)質(zhì)量保證金。共扣除違規(guī)費(fèi)用423.04萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金270.04萬元。此外，除1家情節(jié)較輕，被予以警告外，其余13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別被給予暫停3個(gè)月、6個(gè)月不等，或關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)的處理。對(duì)違規(guī)情節(jié)較重的定點(diǎn)民營醫(yī)院，給予終止服務(wù)協(xié)議或提請行政部門取消其定點(diǎn)資格的處理。
