制圖：蔡華偉

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　　取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”……北京醫(yī)藥分開綜合改革，8日正式在3600余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。醫(yī)藥分開綜合改革的目的是什么？改革后，患者的負(fù)擔(dān)會(huì)不會(huì)加重？改革推進(jìn)分級(jí)診療，各級(jí)醫(yī)院如何銜接？請(qǐng)看記者實(shí)地調(diào)查。

　　4月8日，同一檢查，患者老韓比3月末少花了100多元 改革后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)貴了，但藥費(fèi)、檢查費(fèi)便宜了，患者費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有增加；從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，老百姓能得實(shí)惠

　　“還真是便宜了不少……”4月8日，記者走進(jìn)協(xié)和醫(yī)院，迎頭碰到一位手拿收費(fèi)單據(jù)的小伙子，邊走邊自言自語。記者湊上前去，發(fā)現(xiàn)他要做個(gè)頭部CT，收費(fèi)135元。見記者好奇，他解釋說：“不久前我親戚剛做過，要180元呢，價(jià)格下降幅度真大！醫(yī)藥分開改革真實(shí)惠！”

　　60多歲的患者老韓，更是體會(huì)到了醫(yī)藥分開綜合改革的好處。老韓之前被診斷為慢阻肺、疑似間質(zhì)性肺炎。3月，他在朝陽醫(yī)院看呼吸科普通號(hào)，開了胸部CT和兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和當(dāng)時(shí)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)(朝陽醫(yī)院從2012年試點(diǎn)醫(yī)藥分開綜合改革)三項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)1213.44元，其中醫(yī)保支付970.74元，自付242.70元。得知CT會(huì)降價(jià)后，他交了費(fèi)但沒做檢查。今天，他再次來醫(yī)院看普通號(hào)，退了原來的CT重新開檢查單，同時(shí)又開了兩支思力華吸入劑，檢查、藥物和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)三項(xiàng)共計(jì)661.78元，醫(yī)保基金支付529.68元，自付132.10元。“真是實(shí)惠！”老韓感嘆道。

　　但不是每一個(gè)患者都感受到了實(shí)惠。服務(wù)大廳邊上的醫(yī)療反映中心，李大姐正憤憤不平地向工作人員反映：“掛個(gè)普通門診，以前自付兩塊錢，現(xiàn)在得10塊。今天看病，我先掛了個(gè)內(nèi)科，大夫不能確診，讓我掛婦科，婦科大夫又讓我掛泌尿科……”李大姐說，三次醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)際共支付30元，對(duì)比以前的6元，一天的伙食費(fèi)打水漂了。

　　離開朝陽醫(yī)院，記者又趕往北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。市民李先生正在掛號(hào)。醫(yī)務(wù)人員提示，醫(yī)保患者交費(fèi)10元。“價(jià)格確實(shí)變化了，過去2元現(xiàn)在10元。不過可以接受，醫(yī)療改革后‘掛號(hào)費(fèi)’貴了，但藥費(fèi)、檢查費(fèi)不是便宜了嗎？總體上說，老百姓還是得到了實(shí)惠。”李先生說。

　　在朝陽區(qū)團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周大媽剛開好了5盒培元通腦膠囊，她揚(yáng)著手里的票據(jù)說：“藥價(jià)降了，以前得花280塊錢，今天花了250塊。”她表示，這是慢性病常用藥，日積月累能省下不少錢。團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心羅金兵大夫介紹說，大部分藥品都降了價(jià)。比如治療上呼吸道感染常用的藍(lán)芩口服液，改革前一盒是19.43元，現(xiàn)在是16.5元；治療高血壓、冠心病的常用藥“康忻”，改革前一盒30元，現(xiàn)在28.5元。

　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人高小俊介紹說，調(diào)整后患者費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有增加。改革保持全市醫(yī)療費(fèi)用總量基本平衡，價(jià)格水平“一升兩降”：上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目?jī)r(jià)格；降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格；降低了藥品價(jià)格。高小俊舉例說，如普通床位費(fèi)從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等；頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400—600元，PET/CT從10000元降低到7000元；而通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價(jià)格平均降幅20%左右。

　　普通門診2元變10元，掛號(hào)3次的李大姐比以前多交了24元

　　一方面切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補(bǔ)償模式；另一方面引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)獲得合理補(bǔ)償

　　掛了三次號(hào)的李大姐，感覺看病價(jià)格比以前更貴了，質(zhì)疑“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是不是掛號(hào)費(fèi)的變相漲價(jià)”。真是這樣嗎？

　　朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員介紹說，李大姐作為單個(gè)患者，為了確診病情，掛了3次號(hào)，花費(fèi)確實(shí)增加了。加之，李大姐沒有在醫(yī)院買藥，也沒有接受檢查項(xiàng)目，沒有體會(huì)到整體就醫(yī)費(fèi)用的降低。

　　“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)絕對(duì)不是掛號(hào)費(fèi)的漲價(jià)。”北京市發(fā)改委副主任李素芳表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的本質(zhì)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成及掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)后，對(duì)其運(yùn)行成本以及向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)償。而醫(yī)藥分開改革的目標(biāo)，一方面要切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補(bǔ)償模式；另一方面也要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)，獲得合理補(bǔ)償。在她看來，這也是提升服務(wù)的動(dòng)員令。但就患者個(gè)體而言，由于在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在差異，費(fèi)用會(huì)受到不同影響。短期看，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡，但從長(zhǎng)期看，醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。

　　李素芳介紹說，長(zhǎng)期以來，北京市公立醫(yī)院執(zhí)行的是1999年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物價(jià)水平發(fā)生了很大變化，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)卻從未變化。公立醫(yī)院為了維持正常運(yùn)營(yíng)，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成為重要的補(bǔ)償渠道和收入來源。近年來，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的弊端越來越明顯，比如刺激醫(yī)師多用藥、用貴藥，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用較快上漲，增加醫(yī)保基金和患者支出負(fù)擔(dān)。

　　“此次醫(yī)改的意義，在于改變不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格偏低，而藥品的價(jià)格偏高，所以北京市采取藥品零差率，把藥價(jià)壓下來，提升服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格結(jié)構(gòu)，讓其向更合理的方向發(fā)展。收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，提高體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)的服務(wù)收費(fèi)，有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高其工作積極性。同時(shí)也有利于促進(jìn)分級(jí)診療，緩解“看病難”。

　　“對(duì)于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收取，群眾有一個(gè)接受和適應(yīng)的過程。”在朱銘來看來，同樣的服務(wù)時(shí)間，醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)和其他行業(yè)相比并不高，比如理一次發(fā)，最少也得十幾塊錢。按照北京市人均可支配收入算，醫(yī)保報(bào)銷后，10元看一次門診并不高。“對(duì)于真正有經(jīng)濟(jì)困難的群體，比如低保群體，自費(fèi)的部分政府可以通過救助的方式來解決。”

　　與一些發(fā)達(dá)國(guó)家相比，北京的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并不高。據(jù)了解，在美國(guó)，看普通專科醫(yī)生每次需支出10—40美元。朱銘來介紹說，有些國(guó)家，比如北歐、英聯(lián)邦國(guó)家，由于國(guó)家財(cái)政投入很高，看病可能免費(fèi)，但便捷性很差，患者在公立醫(yī)院看病需要提前一兩個(gè)月預(yù)約，長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等待。

　　以前王大姐要去三級(jí)醫(yī)院折騰大半天，現(xiàn)在社區(qū)也能買得到常用的降糖藥

　　北京市開展以三級(jí)醫(yī)院為龍頭的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)生技術(shù)水平提高，并建立轉(zhuǎn)診機(jī)制；基本藥品供應(yīng)能夠保證

　　“以后打算多去社區(qū)醫(yī)院，收費(fèi)更低，但是擔(dān)心醫(yī)生技術(shù)水平太低，看不好病。”李大姐向記者表示。

　　同樣來咨詢新政策的王大姐表示，以前在社區(qū)醫(yī)院看病，有些藥買不到。比如，自己的媽媽80多歲了，患有糖尿病，每次開藥都要去三級(jí)醫(yī)院折騰大半天。如此勞師動(dòng)眾，就是去開一種只有在三級(jí)醫(yī)院才能開到的降糖藥——格華止。這種規(guī)格為0.5克20片的常用藥，藥價(jià)只有23.12元，卻難倒了不少社區(qū)的糖尿病患者。

　　事實(shí)上，患者去社區(qū)醫(yī)院看小病、慢性病，沒有任何問題。北京市醫(yī)管局曾推出“醫(yī)聯(lián)體”模式。由三級(jí)大醫(yī)院的專家醫(yī)生們對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，使社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平不斷提高。為了防止社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)診治亂象，還建立了轉(zhuǎn)診機(jī)制，大病患者可以快速轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。

　　記者了解到，為了提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，讓常見病、多發(fā)病、慢性病患者放心在家門口看病，從2012年起，北京市醫(yī)院管理局就開展以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合若干個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一、二級(jí)醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。截至2016年末，北京市已建立53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。2016年12月，北京市在天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬醫(yī)院所在的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，試點(diǎn)組建29個(gè)醫(yī)聯(lián)體慢病專家團(tuán)隊(duì)。領(lǐng)銜專家采取定期巡診、定時(shí)出診、帶教查房、專業(yè)培訓(xùn)等方式，到所聯(lián)系的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展診療指導(dǎo)工作和慢病管理工作，對(duì)成員醫(yī)生起到“傳、幫、帶”作用。

　　至于買藥問題，實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革后，大醫(yī)院的藥品在社區(qū)也能買得到。“新政策建立藥品陽光采購平臺(tái)后，所有的藥都能在平臺(tái)上采購到。”中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院副院長(zhǎng)楊金洪介紹說，原社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院的藥品采購平臺(tái)合二為一，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院采購目錄的上下一致，除了一些專病專治的藥物，社區(qū)醫(yī)院可通過平臺(tái)買到藥品。像高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病的開藥周期，由1個(gè)月延長(zhǎng)到2個(gè)月，這樣的長(zhǎng)處方免去患者頻繁跑醫(yī)院。

　　當(dāng)然，并不是所有藥品都能在社區(qū)醫(yī)院買到。業(yè)內(nèi)人士表示，藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，還必須符合相關(guān)規(guī)定，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位。開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)。另外，社區(qū)醫(yī)院藥房倉儲(chǔ)面積小，與大醫(yī)院相比，無法做到藥品十分充足，但基本的藥品供應(yīng)是能夠保證的。9日在團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者也看到，市民楊阿姨正在登記自己的常用藥；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心表示，會(huì)盡快協(xié)調(diào)配備這幾種藥品。(本報(bào)記者 申少鐵 王君平 葛亮亮)